Imię*

Nazwisko*

Tytuł*

Płeć*

Telefon kontaktowy*

Adres mail*

NPWZ*

Miejsce pracy*

Stanowisko*

Wybieram Kurs*
Kurs 1 - Immunodermatologia - 246 pln bruttoKurs 2 - Alergologia - 369 pln bruttoLekarz bezpieczny - czyli jak reagować w sytuacji zagrożenia? - 100 pln brutto

Faktura

NIP

Nazwa / Imię i nazwisko

Ulica

Nr domu/mieszkania

Kod pocztowy

Miasto

Województwo

Uwagi, dodatkowe informacje

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do rejestracji na Konferencje (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101.
Choć podanie danych osobowych jest dobrowolne, to jednak nieudzielenie zgody na przetwarzanie danych dla potrzeb niezbędnych do rejestracji na Konferencję uniemożliwia rejestrację przez internet.

TAK* (zgoda konieczna przy rejestracji przez internet)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych powyżej w celach marketingowych i edukacyjnych przez firmę RFLOW oraz udostępnianie ich podmiotom trzecim w tożsamych celach.
TAK

Zapoznałem się z regulaminem Konferencji i jednocześnie go akceptuje.
Akceptuje regulamin*